Adhésion simple: 10 euros
Adhésion de soutien: 50 euros
Complétez le bulletin ci-dessous et
retournez le accompagné de votre chèque à l'ordre de Génération Terrain à:
Génération Terrain
8, rue Marie-Rose 75014 Paris
Adhésion
à Génération Terrain
Année 2005
Mme Melle M.
Nom:
Prénom:
Téléphone
domicile:
Téléphone
autre:
Né(e)
le:
Département
de naissance:
Boîte e-mail:
Numéro
de la rue:
Voie:
Complément d'adresse:
Code
postal:
Ville:
Profession:
Entreprise:
Secteur
d'activité:
Mandat
électif:
Cotisation:
30 euros
Date
et signature obligatoires
Cotisation
de soutien: 100 euros
Don: ______________
euros
Conformément
à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux
libertés, vous avez un droit d'accès et de rectification aux informations vous
concernant auprès de Génération Terrain.
Mme 